Diretrizes brasileiras para utilização de endopróteses em aorta torácica descendente / Brazilian guidelines for the use of endoprostheses in descending thoracic aorta

INTRODUÇÃO: Este documento apresenta as recomendações do Ministério da Saúde para a cirurgia endovascular no tratamento dos aneurismas da aorta torácica descendente (AATD) e das dissecções da aorta torácica. O público-alvo destas diretrizes é composto pelos profissionais da saúde do SUS envolvidos no tratamento do aneurisma e da dissecção da aorta torácica (código I71.2 da CID-10) e profissionais do Ministério da Saúde envolvidos na incorporação, utilização e regulação de tecnologias em saúde. OBJETIVO: Definir as diretrizes nacionais para a utilização das endopróteses aórticas em posição torácica descendente, promovendo a saúde, evitando danos aos pacientes e otimizando os recursos materiais e humanos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Recomendações referentes ao cuidado clínico (tratamento medicamentoso, atividade física ou controle do tabagismo) e avaliações econômicas não fazem parte do escopo. MÉTODO: A elaboração deste documento teve como base para sua estruturação as "Diretrizes metodológicas para elaboração de diretrizes clínicas", do Ministério da Saúde. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas selecionadas foi avaliada pela ferramenta AMSTAR II. As recomendações destas Diretrizes seguiram o formato do sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). RESULTADOS: Cirurgia endovascular vs cirurgia aberta em pacientes com aneurisma de aorta torácica descendente e indicação de cirurgia: A partir da busca de evidência científica, foram identificadas cinco revisões sistemáticas com qualidade metodológica variando de muito baixa a moderada. Os resultados destas revisões sugerem, a favor da cirurgia endovascular, menor risco de eventos, como mortalidade intrahospitalar, paraplegia, paresia e tempo de internação. Neste sentido, em pacientes com este perfil, deve-se dar preferência a realização de cirurgia endovascular. Cirurgia endovascular vs tratamento clínico em pacientes com dissecção de aorta do tipo B não complicada: Para a dissecção aórtica do tipo B não complicada, identificaram-se duas revisões sistemáticas e um ensaio clínico randomizado. A revisão de Ulug et al. teve como objetivo identificar ensaios clínicos randomizados, selecionando apenas um estudo, o ensaio chamado INSTEAD. De acordo com o AMSTAR 2, a revisão apresentou qualidade moderada. Neste estudo, foram considerados apenas os dados publicados após dois anos de seguimento, no qual a opção pela cirurgia endovascular associou-se a um aumento não estatisticamente significativo na mortalidade e complicações neurológicas. Assim, deve-se dar preferência à manutenção do tratamento clínico em pacientes com dissecção crônica tipo B não complicada. Cirurgia endovascular vs cirurgia aberta em pacientes com dissecção de aorta torácica descendente do tipo B: Entre os pacientes com dissecção crônica do tipo B mantidos sob tratamento clínico, uma parcela significativa (em torno de 50%) necessitará de cirurgia. As principais causas de complicações das dissecções são concomitância de um aneurisma grande, crescimento rápido do saco aneurismático, extensão da dissecção ou perfusão inadequada. Foram identificadas duas revisões sistemáticas: Kamman 2016 de moderada qualidade e Zhu 2016, de muito baixa qualidade, além de coortes de pacientes com características basais como o risco cirúrgico heterogêneo. As evidências apontaram maior benefício com a cirurgia endovascular, considerando o caráter menos invasivo do procedimento e a falta de dados que confirmem a superioridade entre as opções cirúrgicas.

Reparación endovascular para aneurisma de aorta torácica y toraco-abdominal / Endovascular thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair

INTRODUCCIÓN: Los aneurismas de aorta torácica (AAT) representan el 25% de todos los aneurismas de aorta. La zona más afectada es la aorta torácica descendente. De estos, un 15% se extiende hasta la zona abdominal por lo que se denominan aneurismas toraco-abdominales (AATA). Según el riesgo de rotura, se clasifican como alto riesgo cuando el diámetro del aneurisma es mayor a seis centímetros. La reparación de AAT y AATA por cirugía abierta (OSR por sus siglas en inglés; Open Surgical Repair) es el estándar de tratamiento. Se postula al uso de la reparación endovascular (EVAR por sus siglas en inglés; Endovascular Aortic Repair) para AAT y AATA dado que podría estar asociada a menos mortalidad y complicaciones post-operatorias. TECNOLOGÍA: La EVAR es un procedimiento percutáneo que consiste en la colocación de un stent endovascular en la zona del aneurisma a través de un acceso por la arteria femoral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de reparación endovascular para aneurisma de aorta torácica y aneurismas de aorta toraco-abdominal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para AAT se encontraron dos RS y para AATA se encontraron otras dos. Se actualizó la búsqueda de todas las RS para detectar estudios relevantes publicados con posterioridad hallándose únicamente un estudio observacional adicional. Además se seleccionaron tres GPC, dos ETS, un consenso de expertos y cinco PC. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la utilización de reparación endovascular en aneurisma de aorta torácica y toraco-abdominal es escasa y de baja calidad metodológica. No existen estudios clínicos aleatorizados que evalúen reparación endovascular vs cirugía abierta. Basado en estudios observacionales, la reparación endovascular podría tener un beneficio en la mortalidad a corto plazo y disminución del tiempo de hospitalización. Las guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias y políticas de cobertura, en la mayor parte de los casos consideran a la cirugía abierta como el tratamiento de elección y a la reparación endovascular como una alternativa sólo para pacientes seleccionados con alto riesgo quirúrgico (por comorbilidades severas), alto riesgo de rotura y características anatómicas favorables para el uso de endoprótesis.

INTRODUCTION: Thoracic aortic aneurysms (TAA) account for 25% of all aortic aneurysms. The most affected area is the descending thoracic aorta. Fifteen percent of them extend up to the abdominal region; therefore they are called thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAA). Depending on their rusj if rupture, they are classified as high risk when the aneurysm diameter is greater than six centimeters. TAA and TAAA Open Surgical Repair (OSR) is the standard treatment. Endovascular Aortic Repair (EVAR) has been proposed for TAA and TAAA since it could be related with lower mortality and postoperative complications. TECHNOLOGY: EVAR is a percutaneous procedure consisting in an endovascular stent placement at the aneurysm site using a femoral artery access. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of endovascular repair in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) reports, clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: For TAA, two SRs, and for TAAA, also two SRs were found. The search was updated for all SRs in order to detect relevant studies published later, but only one additional observational study was found. Furthermore, three CPGs, two HTA reports, one expert consensus and five CPs were chosen. CONCLUSIONS: The evidence found about the use of endovascular thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair is scarce and of poor methodological quality. There are no randomized clinical trials assessing endovascular repair vs. open surgery. Based on observational studies, endovascular repair might have a benefit in short-term mortality and shorter hospitalization periods. In most cases, the Clinical Practice Guidelines, Health Technology Assessment reports and coverage policies consider open surgery is the treatment of choice and that endovascular repair is an alternative only for specific patients at high surgical risk (due to severe comorbidities) and with favorable anatomic characteristics for the use of endoprosthesis.